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项目(症状或行为) 程度请选择
有一点 很多
1、上课时注意力不集中,思想容易开小差 0 4 7 9
2、活动过多,常常手脚动个不停或好捉弄人 0 3 6 8
3、做作业时边做边玩,常抄错字或漏字 0 2 4 6
4、做事不能持久,常从一项活动转向另一项活动 0 2 4 6
5、智力正常,但学习成绩较差或时好时坏 0 3 5 7
6、话多,别人问话未完即抢着回答,常干扰、打断别人讲话 0 3 6 8
7、别人与他讲话时,常似听非听 0 1 2 3
8、常丢失学习或活动需用的物品,如文具、玩具 0 3 5 7
9、冲动、任性、性情急躁,易兴奋、爱发脾气 0 2 4 6
10、不听劝告、不守纪律和制度的约束 0 2 4 6
11、顶嘴、说谎,有时有打架、偷窃等不良行为 0 3 5 8
12、想改正自身毛病却无法控制 0 1 2 3
智力能力:
缺乏主见 记忆力差 定位障碍 10以内计算困难 不能按时完成作业
依赖性强 认识肤浅 学习成绩差 阅读书写能力差  
其它:
生产史:
多胎 单胎 足月 难产 顺产 产伤 窒息
你的既往史:
高烧 抽搐 脑炎 癫痫 受惊吓 脑外伤 教育失当
家族史:
是否近亲结婚 母孕期服药史 或母有多动症病史
父或母饮酒 父母健康状况 兄弟姐妹健康状况
体格检查:
发育: 营养: 神智: 表情: 身高:
体重: 听力: 舌质: 舌苔: 牙齿:
心肺: 肝脾: 四肢: 智商: 注意力:
神经反射 翻手试验 点指试验 指鼻试验 Kg视力:
诊断及处理:
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